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Dados do segurado (Titular)

o preenchimento incorreto não garantirá a reposição do patrimônio

Você está renovando seu seguro?

Houve Sinistro?

Classe de Bônus [1-10]

TITULAR

ENDEREÇO RESIDENCIAL

Você é o principal condutor?


(AQUELE QUE UTILIZA 85% DO TEMPO OU MAIS JOVEM)

PRINCIPAL CONDUTOR

ENDEREÇO RESIDENCIAL

RESIDÊNCIA C/ GARAGEM OU LOCAL FECHADO P/ PERNOITE:

C/ PORTÃO ELETRÔNICO:

TRABALHO C/ ESTACIONAMENTO:

FACULDADE E/OU SIMILARES C/ ESTACIONAMENTO:

ALGUM RESIDENTE/DEPENDENTE NA FAIXA ETÁRIA DE 18 À 26 ANOS:

DATA NASCIMENTO DO CONDUTOR NA FAIXA ETÁRIA DE 18 À 26 ANOS:

SEXO DO CONDUTOR NA FAIXA ETÁRIA DE 18 À 26 ANOS:

USO DO VEÍCULO

USO DO VEÍCULO:

KM ANUAL:

KM MENSAL:

QTOS KM DE CASA ATÉ O TRABALHO:

QTOS VEÍCULOS NA RESIDÊNCIA:

MARCA E MODELO DO VEÍCULO:

ANO FAB/MOD:

QUANTAS PORTAS:

PLACA:

RENAVAM:

CPF/CNPJ DO PROPRIETÁRIO:

CÂMBIO:

ANTIFURTO(ALARME, ETC):

ALIENADO:

KIT GÁS(GNV):

O PROPONENTE declara assumir toda a responsabilidade pela exatidão das respostas constantes no questionário de avaliação de risco, quando no caso de contratação com perfil, reconhecendo que qualquer informação falsa, inverídica, incompleta ou incorreta produzirá a perda do direito do seguro, conforme artigos 765 e 766 do código civil brasileiro. O proponente compromete-se a comunicar à seguradora quaisquer alterações nas características originais do veículo segurado ou em relação ao perfil informado, tão logo estas ocorram, ciente de que tais informações poderão impactar no prêmio do seguro. Poderá haver a negativa de pagamento das coberturas caso o proponente não preste as informações corretamente ou tão logo ocorram as modificações citadas logo acima. Faz parte deste questionário o esclarecimento do perfil.


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